NetwerkenSamenwerking in PZ
Ziekenhuis - Palliatieve eenheid - Rust- en verzorgingstehuis - Andere instellling - Dagcentrum - Thuiszorg
Palliatieve zorg is bij uitstek een interdisciplinaire zorg, waarin elke zorgverlener een eigen unieke rol heeft. De huisarts is steeds de eindverantwoordelijke voor de begeleiding van de patiënt, maar andere disciplines kunnen vaak zeer relevante informatie aanbrengen : verpleegkundigen kunnen verschuivingen van signalen zien rond lichamelijke pijn naar aanleiding van het wassen, de kinesist hoort vaak datgene waar mensen écht mee in de knoop zitten, en ook de poetsvrouw krijgt op een informele manier vaak heel wat informatie. Het samenleggen van al deze informatie helpt om de patiënt beter te kunnen begeleiden. Het multidisciplinaire karakter van palliatieve zorg komt ook tot uiting in het zorgtraject van de patiënt. We spreken dan van het belang van naadloze zorg over de verschillende settings heen, of de patiënt nu thuis verblijft, wordt opgenomen in het ziekenhuis, daarna tijdelijk op de palliatieve eenheid verblijft om daarna naar het rusthuis of opnieuw naar huis te gaan (of elke andere combinatie van overgang tussen verschillende zorgsettings). In Oost-Vlaanderen wordt daartoe in principe het thuiszorgdossier van Ovosit gebruikt. Naast een goede samenwerking tussen de hulpverleners is dus ook een goed opname- en ontslagbeleid noodzakelijk om te komen tot een kwalitatieve naadloze palliatieve zorg voor de patiënt.
Palliatieve zorg is verweven in alle gezondheidszorgstructuren. Hieronder een overzicht :
(tekening van een netwerk met daarin: ziekenhuis – palliatieve eenheid – dagcentrum – RVT – thuiszorg – en met aan thuiszorg verbonden tentakels: huisarts – kinesist – thuisverpleging – multidisciplinaire begeleidingsequipe) (elk van de cirkels in het netwerk met doorklikfunctie naar achterliggende toelichting)
Ziekenhuis
Elk ziekenhuis beschikt over een palliatief supportteam dat minstens bestaat uit een palliatief deskundig arts, een palliatief deskundig verpleegkundige en een psycholoog. Dit team kan op elke ziekenhuisafdeling worden gevraagd. Zij begeleiden de palliatieve patiënten die een ziekenhuisafdelingen zijn opgenomen, of bieden ondersteuning en/of advies aan de collega-zorgverleners. Zij kunnen bogen op een doorgedreven expertise aangaande pijn- en symptoomcontrole, psycho-sociale ondersteuning, existentiële en spirituele zorg.
In functie van de continuïteit in het zorgtraject en het vermijden van eventuele nodeloze therapeutische handelingen, is aangewezen het palliatief supportteam te betrekken bij de transfert van een andere zorgsetting naar het ziekenhuis of het ontslag van een patiënt naar huis.
Zo kan op initiatief van de specialist, de sociale dienst of het palliatief supportteam de palliatieve thuiszorgequipe worden ingeschakeld of de palliatief referent van een thuisvervangende zorgsetting worden aangesproken.
Ook na transfert kan elke zorgverlener die dit nodig of zinvol vindt - voor de familie of voor zichzelf - de ondersteuning van de palliatieve thuiszorgequipe inroepen.
Palliatieve eenheid
De palliatieve eenheid heeft een zeer aparte plaats in het ziekenhuis. Het is een - meestal afgescheiden - geheel van in principe 6 tot 12 kamers, waar een zeer huislijke sfeer heerst. De mensen die er verblijven zijn uitbehandeld en kunnen of willen niet thuis verblijven. Het personeelskader is er groter dan op een doorsnee ziekenhuisafdeling. Er worden ook vrijwilligers ingeschakeld. Naast een grote deskundigheid op het vlak van pijn- en symptoomcontrole, besteedt men veel aandacht aan psycho-sociale zorg, rouwzorg en emotionele ondersteuning, en is er meer tijd voor niet louter medische handelingen. Niet enkel de patiënt is er welkom, ook voor de familie wordt meer tijd vrijgemaakt. Meestal mag de familie er vrij in en uit lopen en is men niet gebonden door de bezoekuren.
Palliatieve eenheden worden ook vaak aangesproken voor advies vanuit andere zorgsettings. Ondermeer vanuit RVT's en dit in hoofde van de functionele binding die zij vanuit de erkenningsvereisten horen te hebben met een sp-dienst palliatieve zorg.
Voor een overzicht van de palliatieve eenheden per regio, klik hier.
Rust- en verzorgingstehuis
Elk rusthuis met RVT-bedden heeft een palliatief referentiepersoon. Ook de coördinerend en raadgevend arts van het rusthuis speelt een rol in de palliatieve zorg binnen de instelling. De meeste rusthuizen hebben een actief supportteam uitgebouwd. Een palliatieve referent of een palliatief supportteam binnen RVT vervult een gelijkaardige functie als het palliatief supportteam binnen een ziekenhuis of de palliatieve thuiszorgequipe. Zij begeleiden palliatieve bewoners en/of bieden ondersteuning en advies aan collega-zorgverleners. Zij zijn meestal betrokken bij multidisciplinaire overlegmomenten waarop ethische vraagstukken of beslissingen betreffende het levenseinde uitgeklaard worden.
Iedere instelling hoort minstens over een eigen visie op palliatieve zorg te beschikken. Daarnaast moeten zij kunnen aantonen dat zij een invulling geven aan de functionele binding met een sp-dienst palliatieve zorg. Er is een financiering voorzien voor het volgen van vorming palliatieve zorg.
In rusthuizen wordt doorgaans hetzelfde principe gehanteerd als in de thuiszorg : er wordt een goede zorg geboden in de instelling zelf, zodat elke ziekenhuisopname die niet strikt medisch noodzakelijk is zoveel mogelijk wordt vermeden en de bewoner in zijn eigen vertrouwde omgeving kan blijven en ook in het rusthuis kan overlijden.
Andere instellingen
Een beperkt aantal rusthuizen beschikt enkel over rustoord-bedden (met lage zorggraad). Zij beschikken meestal niet over een eigen referentiepersoon. Daarnaast kennen we een aantal andere zorginstellingen waar mensen permanent verblijven, zoals het psychiatrisch verzorgingstehuis, de instellingen voor mensen met een (mentale) handicap, huizen voor beschut wonen. Binnen al deze instellingen kan beroep gedaan worden op de palliatieve thuiszorgequipe voor begeleiding van palliatieve bewoners.
Dagcentrum
In sommige regio's is er een palliatief dagcentrum actief, waar de patiënt gedurende een aantal dagen per week overdag terecht kan. Het dagcentrum is een niet-medische omgeving, waar de patiënt toch de zorgondersteuning kan krijgen die hij nodig heeft. Voor de rest brengt hij er de dag door in het gezelschap van lotgenoten en vrijwilligers, wat voor heel wat mensen een deugddoende en ondersteunende ervaring is. Voor de familie kan het een stukje verlichting brengen van de zorg, zodat de draagkracht voldoende groot blijft om de patiënt de kans te geven om thuis te blijven wonen. In Oost-Vlaanderen is er geen palliatief dagcentrum voorhanden. In sommige afdelingen voor dagopvang van rusthuizen kunnen palliatieve patiënten wel terecht. Vanzelfsprekend is de beleving anders, aangezien de patiënt niet zozeer tussen lotgenoten terecht komt, maar wel tussen zorgbehoevende bejaarden.
Palliatieve zorg thuis
De huisarts
De huisarts is uw eerste aanspreekpersoon en heeft de leiding en eindverantwoordelijkheid over de behandeling van de patiënt. Hij roept bijkomende zorg van andere hulpverleners in als hij dat belangrijk of wenselijk vindt voor de patiënt en zijn familie, of ter ondersteuning van zichzelf. De palliatieve thuiszorgequipe komt enkel tussen met goedkeuring van de huisarts.
Als de huisarts van oordeel is dat de patiënt palliatief is, dient hij een attest in te vullen en op te sturen naar de adviserende geneesheer van het ziekenfonds. Nadien kan hij het de nomenclatuurnummers voor palliatieve patiënten gebruiken. Hierdoor geniet de palliatieve patiënt thuis vrijstelling van remgeld. Met ingang van 1 mei 2009 geldt deze maatregel ook voor palliatieve bewoners in RVT/ROB.
Palliatieve patiënten kunnen tot 2x een aanvraag tot palliatieve thuiszorgpremie indienen bij hun ziekenfonds. Hiertoe dient de huisarts eveneens een document in te vullen.
De huisarts draagt - als centraal aanspreekpunt in de zorg voor een patiënt - een belangrijke verantwoordelijkheid als het om de zorg bij het levenseinde gaat. Het is belangrijk dat hij dit tijdig bespreekbaar maakt met zijn patiënten en kennis neemt van eventuele vragen, wensen of verwachtingen. Het is niet alleen belangrijk dat de huisarts weet wat er bij de patiënt en zijn familie leeft, doch ook dat hij kenbaar maakt wat zijn visie en etiek daaromtrent is. Een huisarts heeft recht op een eigen visie en ethiek, maar een patiënt heeft evenzeer recht te weten wat hij van zijn huisarts mag verwachten en wat niet. Dit is des te meer van belang als er zaken zoals euthanasie aan de orde zijn.
Attesten en registratieformulieren aangaande het palliatief statuut van de patiënt, als ook documenten i.f.v. vroegtijdige zorgplanning en euthanasie zijn te vinden bij 'Documenten & Wetgeving'.
De kinesist
Heel wat kinesisten zijn vrij sterk op revalidatie gericht. In het kader van een palliatieve begeleiding heeft dit weinig zin. Palliatieve kinesitherapie, gericht op het zo lang mogelijk zelfstandig functioneren en/of op een maximaal comfort, kan daarentegen een grote meerwaarde zijn voor de patiënt.
Voor palliatieve kinesitherapie - indien op medisch voorschrift en met een maximum van 1 beurt per dag - geldt vrijstelling van remgeld en is dus kostenloos voor de patiënt.
De Oost-Vlaamse netwerken ontwikkelden in samenwerking met een aantal kinesitherapeuten een folder waarin de mogelijkheden en meerwaarde worden toegelicht.
De thuisverpleging
Ook de thuisverpleging kan - aanvullend op hun gebruikelijke zorgverlening - een aantal aspecten van palliatieve zorg opnemen.
Dit betekent dat zij een 24-uurs permanentie verzekeren en meerdere keren per dag aan huis komen. Ook moeten zij contact hebben met een referent palliatieve zorg verbonden aan de eigen organisatie of samenwerken met een palliatieve thuiszorgequipe.
Een verpleegkundige die een patiënt met een palliatief dossier begeleidt, heeft recht op een verhoogde tussenkomst vanwege de gezondheidszorg (RIZIV). Daartoe dienen zij - als zij de voorwaarden inlossen - een bijkomende nomenclatuurnummer te declareren.
Palliatieve thuiszorgequipe
Meestal is er binnen palliatieve thuiszorgsituaties een samenwerking tussen de vertrouwde zorg- en hulpverleners en de palliatieve thuiszorgequipe.
De palliatief deskundigen van de palliatieve thuiszorg zijn er niet enkel ter ondersteuning van patiënt en familie. Zij zijn er ook voor advies en ondersteuning van collega zorg- en hulpverleners.
Meer over hun dienstverlening is te vinden onder 'Dienstverlening netwerk'